健康保険の給付

本人・家族が病気/けがをした時
(業務上・通勤災害及び老人保険の医療の対象者を除く)


療養の給付(被保険者本人)・家族療養費(被扶養者)
・健康保険を扱う病院・診療所で、必要な医療を受けます。処方箋が発行された時は、保険薬局で調剤してもらいます。
・医療費の7割が給付され、あとの3割は自己負担となります。
・義務教育就学前は8割が給付され、あとの2割は自己負担となります。
・70歳以上の高齢者受給者は8割が給付され、あとの2割が自己負担となります。
(現役並所得者は3割)
平成26年3月31日以前に70歳になった方は、自己負担1割。

*必要な手続き
保険医療機関の窓口に被保険者証を提出

入院時食事療養費
入院時に療養の給付と合わせて食事の提供を受けた時は、食事療養の費用額から食事療養標準負担額(患者が支払う金額)を除いた部分が入院時食事療養費として給付されます。食事療養標準負担額は1食360円(低所得者は減額)です。被扶養者については、家族療養費として給付されます。

*必要な手続き
保険医療機関に被保険者証を提出

入院時生活療養費
療養病床に入院する65歳以上の人が療養の給付とあわせて生活療養(食事療養、温度、照明、給水に関する適切な療養環境の形成である療養)を受けた時は、生活療養の費用額から生活療養標準負担額(患者が支払う金額)を除いた部分が入院時生活療養費として給付されます。被扶養者には家族療養費として給付されます。

*必要な手続き
保険医療機関に被保険者証を提出

保険外併用療養費
評価療養(先進医療、医薬品、医療機器の治験にかかる診察、保険収載前医薬品・医療機器の投与・使用、保険収載医薬品の適応外投与、医療機器の適用外使用)、選定療養(特別療養環境室への入院、予約診察、時間外診察、前歯・総義歯の材料差額、大病院での初診・再診、180日超の長期入院、制限回数超の医療行為、小児のう蝕治療後の継続管理)については、その基礎部分は保険外併用療養費として保険給付され、評価療養・選定療養についての特別料金を患者が自費負担します。被扶養者については、家族療養費として給付されます。

*必要な手続き
保険医療機関に被保険者証を提出

訪問看護療養費
在宅で継続して療養する難病患者等が医師の指示に基づき訪問看護ステーションからの訪問看護サービスを受けた場合は、その費用の7割(義務教育就学前は8割)が給付され、あとの3割(義務教育就学前は2割)は基本利用料として自己負担になります。

*必要な手続き
訪問介護ステーションに申込み書を提出

療養費
やむを得ない事情で非保険医にかかった時や被保険者証を提示できない時、国外で医療を受けた時、コルセット代などは、いったん全額を自費で支払いますが、保険者の承認を得れば一定部分があとで払い戻されます。

*必要な手続き
療養費支給申請書を提出

高額療養費
1ヶ月の自己負担額が一つの医療機関ごとに自己負担限度額を越えた時は超えた分が払い戻され、入院の場合は窓口負担が自己負担限度額までとなります。また、世帯合算・多数該当の特例もあります。

*必要な手続き
高額療養費支給申請書を提出

高額・高額介護合算療養費
毎年8月から12ヶ月間の健康保険の自己負担額と介護保険の利用者負担額を合計した額が自己負担限度額をこえると、こえた分が払い戻されます。

*必要な手続き
高額療養費支給申請書を提出

移送費・家族移送費
緊急時などに病気・けがで移動が困難なため移送された時は、移送費が現金給付として支給されます。

*必要な手続き
移送費支給申請書を提出

 

本人が病気・けがのため仕事につけない時


傷病手当金
療養にため仕事を4日以上休んで給料をもらえない時は、欠勤1日につき標準報酬日額の3分の2が、4日目から1年6ヶ月の範囲内で受けられます。

*必要な手続き
傷病手当金支給申請書を提出

 

お産した時


出産育児一時金・家族出産育児一時金
被保険者本人・家族とも妊娠4カ月(85日)以上で出産したときは、1児ごとに420,000円(産科医療保障制度に加入していない医療機関等の場合は404,000円)が受けられます。

*必要な手続き
出産育児一時金(家族出産育児一時金)支給申請書を提出

出産手当金
出産で仕事を休み給料をもらえない時は、出産日(出産が予定日よりおくれた場合は出産予定日)以前42日(多胎妊娠の場合は98日)から出産日後56日までの期間、欠勤1日につき標準報酬日額の3分の2が受けられます。

*必要な手続き
出産手当支給請求書を提出

 

死亡した時


埋葬料(費)・家族埋葬料
被保険者本人が死亡した時は、50,000円(家族以外の人が埋葬を行った時はこの範囲内の実費)が支給されます。被扶養者が死亡した時は50,000円が支給されます。

*必要な手続き
埋葬料(費)(家族埋葬料)支給申請書を提出

 

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